Reportage

Reformnot unter Thailands Krone

Im Krankheitsfall abgesichert, Gesundheitsleistungen erschwinglich, medizinischer Standard gut – das Gesundheitswesen in Thailand gilt in Südostasien als Vorbild. Doch im Königreich bereiten der demografische Wandel und die Zunahme chronischer Krankheiten Sorgen. Agnes Tandler beleuchtet die Hintergründe.

Eine junge Frau spricht aus, was viele Frauen in Thailand denken: „Ich weiß, es klingt egoistisch, aber mit Kindern müsste ich mich einschränken.“ Aof Surachai ist Sekretärin und 30 Jahre alt. Sie verdient gut für thailändische Verhältnisse. Von ihrem Ersparten hat sie sich eine kleine Wohnung in Bangkok gekauft und kann sich sogar Urlaube leisten. Auf ihrer Wunschliste stehen Neuschwanstein in Deutschland – sie nennt es Disneyschloss – Japans Hauptstadt Tokio und die Tempel von Laos. Wünsche, die nicht in Erfüllung gehen würden, wenn Aof für eine Familie ihren Job aufgeben würde.

Bevölkerung altert rasant.

Aof steht für den Erfolg eines Landes, das es in den vergangenen 30 Jahren nach China und Vietnam unter die Top drei der größten „Gewinner gegen die Armut“ geschafft hat, so eine Studie der Weltbank. In diesem Zeitraum hätten sich die Lebensbedingungen um mehr als 50 Prozent verbessert. Aof steht aber auch für einen Trend, den der wirtschaftliche Aufschwung mit sich bringt: Das 68-Millionen-Einwohner-Land ist eine alternde Gesellschaft. Seit den 1960er Jahren ist die Geburtenrate von ehemals sechs Kindern auf 1,48 pro Frau gesunken. Laut Weltbank leben in Thailand neben China die meisten alten Menschen in Ost-Asien. Bereits heute sind elf Prozent der thailändischen Bevölkerung 65 Jahre und älter. In zwei Jahren wird jeder fünfte Thailänder 60 Jahre und älter sein.

Weniger Menschen, weniger Wirtschaftskraft.

Was wird passieren, wenn es wegen des demografischen Wandels nicht mehr genug Arbeitskräfte gibt? Wenn Produktivität und Steuereinnahmen sinken? Die Diskussionen in dem Schwellenland ähneln denen in Deutschland. Hier wie dort wird die Bevölkerung ab 2030 schrumpfen. Gleichzeitig lösen sich traditionelle Familienstrukturen auf, weil die Jugend in die Städte abwandert. Doch anders als hierzulande kann diese Entwicklung für das Königreich Thailand bedeuten: Wenn die Zahl der jungen Menschen abnimmt und es gleichzeitig immer mehr Alte gibt, droht der Kollaps. Und dann ist auch die umfassende staatliche Gesundheitsversorgung in Gefahr, die Thailand als einziges Land in Asien besitzt.

Senioren nutzen die kühleren Morgenstunden für Tai-Chi-Übungen in einem Park in Bangkok. Die asiatische Bewegungslehre ist in Thailand besonders bei Älteren beliebt.

Vergeblich hat die Regierung bislang versucht, jungen Thailändern Kinder und Familie wieder schmackhaft zu machen. Am Valentinstag etwa verteilten die Behörden kostenlose Folsäuretabletten in rosa Verpackung an Paare, die sich zu einem romantischen Rendezvous getroffen hatten. Das Vitaminpräparat wird Frauen mit Kinderwunsch empfohlen. Diese und andere bizarre Aktionen konnten jedoch bisher keine demografische Trendwende einleiten.

Effiziente Krankenversicherung.

Thailands staatliches Gesundheitssystem stützt sich auf drei Säulen: Eine separate Krankenversicherung für die staatlichen Angestellten, eine Krankenversicherung für Arbeitnehmer im Privatsektor, die zur Hälfte vom Arbeitgeber getragen wird, und das „Universal Health Care-Schema“ (UHC), das all jene versichert, die nicht arbeiten. Damit ist Thailand das einzige Schwellenland, in dem fast die gesamte Bevölkerung krankenversichert ist.

Das Leben für Rollstuhlfahrer ist in Bangkok alles andere als einfach. Es gibt kaum Möglichkeiten, sich außerhalb des Hauses zu bewegen und zu treffen, wie hier in einem Park in Bangkok.

Im internationalen Vergleich erhält Thailands Gesundheitssystem gute Noten: Auf dem „Bloomberg-Index“ belegt Thailand Platz 27. Damit liegt das Königreich deutlich vor Deutschland, das es mit Platz 45 nur ins untere Mittelfeld schaffte. Der Wirtschaftsinformationsdienst hatte 2018 die Effizienz von Gesundheitssystemen weltweit untersucht. Auch die renommierte Londoner „School of Hygiene and Tropical Medicine“ bescheinigt Thailand eine „gute Gesundheitsversorgung zu niedrigen Kosten“. Denn bei Pro-Kopf-Ausgaben von umgerechnet rund 200 Euro pro Jahr erreicht Thailand eine durchschnittliche Lebenserwartung von 75,1 Jahren. Das südostasiatische Land gilt daher bei Forschern allgemein als Erfolgsmodell für die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung in einem Schwellenland.

Geringere Säuglingssterblichkeit.

Thailand hat bei der Gesundheitsversorgung in nur knapp zwei Jahrzehnten beeindruckende Fortschritte erzielt. Grundlage des Erfolgs war die durchgreifende Gesundheitsreform im Jahr 2001. Damals führte das Land das sogenannte 30-Baht-Schema ein, mit dem besonders die arme Landbevölkerung unterstützt wurde. Jedes Provinzkrankenhaus erhielt jedes Jahr pro Einwohner im Einzugsbereich 31 Euro an zusätzlicher Finanzierung. Die private Zuzahlung bei einem Arzt- oder Krankenhausbesuch wurde drastisch gekürzt: auf 30 thailändische Baht, das ist knapp ein Euro. Der Effekt war enorm. In nur einem Jahr fiel die Säuglingssterblichkeit um 13 Prozent. Auch andere Zahlen verbesserten sich deutlich – etwa die der Geburten unter medizinischer Aufsicht. Ihr Anteil stieg von 90 auf inzwischen 99,6 Prozent.

Bei Krankheit drohte der Ruin.

Ein Jahr nach der Einführung des 30-Baht-Schemas setzte die Regierung die Gesundheitsversorgung für ihre Bürger durch. Und das, obwohl Thailand damals mit einem Bruttosozialprodukt von nur 1.700 Euro pro Kopf noch ein Land am unteren Ende der Einkommensskala war. Zum Vergleich: Inzwischen hat sich das Bruttosozialprodukt mehr als verdreifacht. 99 Prozent der Thailänder sind umfassend krankenversichert – inklusive Prävention, ärztlicher Grundversorgung, Krankenhausbehandlung nach Verkehrsunfällen, Nierentransplantation und HIV-Therapie.

Die medizinische Fakultät der Chulalongkorn University nimmt pro Jahr etwa 300 Studenten auf. Der Arztberuf ist immer noch
der häufigste Karrierewunsch von Jugendlichen in Thailand.

Ein enormer Fortschritt. Denn vor der Reform hatte ein Viertel der thailändischen Bevölkerung keine Krankenversicherung. Für Arme, Alte, Tagelöhner, Bauern, Behinderte, Veteranen, Priester und Mönche bedeutete eine Krankheit oder ein Unfall oft den finanziellen Ruin.

Eine Bezugsperson für jeden Haushalt.

Suwit Wibulpolprasert, der damals bei der Einführung der allgemeinen Krankenversicherung Gesundheitsminister war, ist stolz auf das Erreichte. Thailand habe gezeigt, dass man keineswegs ein reiches Land sein müsse, um eine allgemeine Gesundheitsversorgung für alle zu erreichen, sagt der Arzt. Doch der Endsechziger sieht auch die Schwächen im System: „Wegen der alternden Bevölkerung und des rapiden Anstiegs der chronischen Krankheiten kommen enorme Herausforderungen auf uns zu.“ Er glaube allerdings nicht, dass medizinische Technologie die Antwort darauf sei. Wibulpolprasert: „Wir müssen soziale und gemeinschaftliche Maßnahmen ergreifen.“ Deshalb hat sein Team der jetzigen Regierung geraten, die medizinische Grundversorgung (primary care) zu stärken. „Jeder Haushalt braucht eine Bezugsperson. Das muss nicht unbedingt ein Arzt sein, es kann auch ein medizinisch geschulter Sozialarbeiter oder Krankenpfleger sein“, sagt der Ex-Politiker.

Forscher schlagen Alarm.

Offen ist, wer das alles bezahlen soll. „Das System steht vor einem Ausgabenkollaps“, sagt Nuttanan Wichitaksorn, Forscher am angesehenen Forschungsinstitut „Thailand Development Research Institute“ (TDRI) in Bangkok. Im Moment sind etwa 13 Prozent des Staatshaushalts für Gesundheitsausgaben vorgesehen. Laut Berechnungen von Wichitaksorns Forschergruppe könnten die staatlichen Gesundheitsausgaben im Jahr 2032 bereits umgerechnet 39,5 Milliarden Euro erreichen – das ist fast die Hälfte des derzeitigen Staatshaushaltes. „Vorsorge wäre bei unserer alternden Bevölkerung das Gebot der Stunde“, klagt Wichitaksorn. „Doch es geschieht kaum was in diesem Bereich. Es gibt kein Konzept, wie dieses Problem anzugehen ist.“

Zivilisationskrankheiten nehmen zu.

Typisch für entwickelte Länder sind chronische, nichtübertragbare Krankheiten wie Krebs, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Auch in Thailand sterben inzwischen 70 Prozent aller Menschen daran. Wichitaksorn kritisiert, dass gute Programme zur Vorbeugung und Vorsorge fehlten. „Krankenhäuser bekommen Geld zugeteilt, aber organisieren Tanzstunden am Abend.“ Er ist überzeugt: „Wir müssen unseren Lebensstil ändern, uns zum Beispiel mehr bewegen, weil viele Leute heute Büro-Jobs haben.“ Weil sich auch die Essgewohnheiten ändern, sind in Thailand inzwischen knapp 24 Prozent der Bevölkerung übergewichtig oder fettleibig. Wichitaksorn bemängelt zudem, dass es keine obligatorischen Gesundheitschecks oder Vorsorgemaßnahmen wie Grippe-Impfungen gibt, deren Kosten vom System getragen werden.

Die Kosten würden auch dadurch in die Höhe getrieben, dass nicht genug Fokus auf die Versorgung durch einen Hausarzt gelegt wird. Als Resultat davon seien Fachärzte und Krankenhäuser oft überlastet, meint Wichitaksorn. In Thailand sei es  üblich, wegen jeder Kleinigkeit in ein Distrikt-Krankenhaus zu gehen. „Wer Schmerzen im Genick hat, muss nicht sofort ein MRT in der Neurologie machen“, sagt Wichitaksorn. „Wenn wir die Versorgung durch Hausärzte verbessern, können wir die Krankenhäuser entlasten. Leider werden unsere Empfehlungen nicht ernst genommen.“

Rockstar sammelt Geld für Krankenhäuser.

Wenn keine Lösungen gefunden werden, droht einem vorbildlichen Gesundheitssystem der Untergang, das von der Bevölkerung dankbar angenommen wird und für das selbst Kinder ihr Erspartes spenden. Als Thailands beliebter Rockstar „Toon Bodyslam“ vor zwei Jahren Geld für unterfinanzierte  öffentliche Krankenhäuser sammelte – die gut 1.000 öffentlichen Hospitäler mussten mit jährlich rund sieben Milliarden Euro auskommen –, schlug ihm eine Welle der Sympathie entgegen. Der Sänger joggte 55 Tage lang vom südlichsten zum nördlichsten Punkt Thailands. Auf der 2.215 Kilometer langen Strecke jubelten ihm Tausende Thailänder zu. Am Ende konnte der Star über 30 Millionen Euro für elf staatliche Krankenhäuser spenden und wurde dafür als Mann des Jahres und Nationalheld gefeiert.

Agnes Tandler arbeitet seit 2006 als Südasien-Korrespondentin mit Sitz in Neu-Delhi und Dubai.
Bildnachweis: Agnes Tandler
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