MoniKa hilft chronisch Kranken

In seinem Schlafzimmer stehen zwei große Tanks mit Flüssigsauerstoff mit einer Kühltemperatur von minus 184 Grad. Mit dem auf diese Weise gelagerten Sauerstoff kann Scholz seine Geräte auffüllen. Oder er schließt sich mit einem durch die gesamte Wohnung reichenden Schlauch direkt an einen der Vorratsbehälter an. Ohne die Sauerstoffzufuhr könnte der gelernte Dreher nicht überleben. Die COPD belastet ihn schon seit gut zwei Jahren. Im Sommer verbrachte der ehemalige Raucher nach einer Lungenembolie dann zwölf Tage auf der Intensivstation. Auf dem Rückflug vom Tunesienurlaub habe er plötzlich keine Luft mehr bekommen, berichtet er. Nimmt er die Schläuche aus der Nase, sinkt der Sauerstoffgehalt im Blut rapide ab. Dies kann er mit einem kleinen Gerät an der Fingerkuppe messen.

An diesem Morgen hat Scholz Besuch von Verena Cremer, die bei ihm und seiner Ehefrau Cornelia keine Unbekannte mehr ist. Die 29-Jährige ist eine Monitoring- und Kommunikationsassistentin (MoniKa). Bei Patient Scholz schaut sie heute nach dem Rechten, befragt ihn anhand eines Fragebogens zu seinem aktuellen Zustand, misst Blutdruck, Puls, Sauerstoffsättigung und beaufsichtigt seine Übungen am Ergometer, die gegen die fortschreitende Erschlaffung der Muskulatur helfen sollen.

Patientenakte gibt Auskunft.

Die examinierte Altenpflegerin mit einer Weiterbildung zur Pflegedienstleiterin arbeitet seit Oktober vergangenen Jahres beim Gesundheitsnetz Leverkusen im Rahmen eines Projekts mit der AOK Rheinland/Hamburg. Dieses richtet sich gezielt an schwerkranke Menschen mit Herzinsuffizienz, COPD und peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Die extra geschulte Monitoring- und Kommunikationsassistentin besucht diese zu Hause und hilft ihnen, besser mit ihrer Krankheit umzugehen. Neben der Messung von Blutdruck und Sauerstoffsättigung schaut sie sich auch Hände, Füße und Wunden an, misst Gewicht und hilft bei der Beantragung von Pflegeleistungen. Hat ein Patient ein eigenes Blutzuckermessgerät und Teststreifen, lässt sie sich von ihm auch zeigen, ob er korrekt misst.

Zwischen den Besuchen füllen die Patienten ein Tagebuch aus, das Auskunft über Schwankungen gibt. Die erhobenen medizinischen Werte, Veränderungen und Auffälligkeiten gibt die 29-Jährige dann per Laptop in eine elektronische Patientenakte ein, durch die der Arzt einen Gesamtüberblick über den Gesundheitszustand  erhält. Cremer kann zudem Nachrichten an den Mediziner mit unterschiedlicher Priorität senden. In die Patientenakte werden auch Krankenhaus- und Rehaberichte aufgenommen. Zugang zu dem elektronischen Verzeichnis haben Ärzte und ihre Medizinischen Fachangestellten, sofern sie es nutzen möchten.

Verena Cremer ist die erste MoniKa in dem AOK-Modell. Bei der Kooperation gehe es um die Fokussierung auf bestimmte Krankheitsbereiche, erläutert Nicole Balke, Vorstandsmitglied beim Gesundheitsnetz. Cremer soll noch mindestens drei weitere Kolleginnen bekommen, sodass laut Balke in der Zukunft rund 400 multimorbide AOK-Versicherte betreut werden können – zurzeit sind 152 in das Programm eingeschrieben. Bettlägerig ist keiner von ihnen. Das Alter der Patienten reiche von 55 bis Anfang 90, im Durchschnitt seien sie 70 Jahre alt, erzählt Cremer. „Einige von ihnen sind sogar noch berufstätig und brauchen nur eine geringe Betreuung.“

Treppeneffekt verhindern.

80 Ärzte sind Mitglied im Gesundheitsnetz, am konkreten Vertrag mit der AOK beteiligen sich bislang 20 von ihnen. Durch die intensive Betreuung der Patientinnen und Patienten solle einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes vorgebeugt werden, erläutert Balke. Zudem gehe es darum, unnötige und belastende Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Denn es besteht die Gefahr eines „Treppeneffekts“: „Mit jedem neuen Klinikaufenthalt verschlechtert sich der Zustand der Patienten weiter“, weiß Werner Haag, Unternehmensbereichsleiter Ambulante Versorgung der AOK Rheinland/Hamburg.

Als MoniKa kann Verena Cremer dem Arzt rechtzeitig mitteilen, dass sich beim Patienten gerade etwas tut und vielleicht ein Hausbesuch angezeigt ist. „Die Ärzte selbst könnten bei bis zu 1.600 Patienten pro Quartal eine so engmaschige Betreuung gar nicht leisten“, sagt Haag. Daher gebe es bei den knapp 6.000 Hausärzten im Rheinland den Wunsch, nicht-ärztliche Aufgaben zu delegieren. Der Reiz beim MoniKa-Konzept liege darin, dass es für den einzelnen Arzt wirtschaftlich sei, weil er beispielsweise nicht in die Ausbildung der Helferin investieren müsse. Die Hausbesuche der MoniKa werden von der AOK finanziert. „Schwerkranke Patienten benötigen eine individuelle und intensive Beratung und Betreuung“, begründet Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstandes der AOK Rheinland/Hamburg, die Pläne.

Positive Resonanz.

Heinz Scholz ist durch seinen Hausarzt in das MoniKa-Programm gekommen. „Er hat uns das unmittelbar nach dem Krankenhaus angeboten und wir haben sofort gesagt, wir machen das“, erzählt Ehefrau Cornelia. „Wir haben es nicht bereut: Immer wenn wir jetzt ein Problem haben, kontaktieren wir Frau Cremer.“ Mit Unbehagen erinnert sich Cornelia Scholz an den Tag der Entlassung aus der Klinik und die Ratlosigkeit, die zunächst bei ihr und ihrem Mann herrschte: „Auf einmal standen da die Sauerstofftanks, ohne weitere Erläuterung, was nun genau damit zu tun ist.“

Aus dem Haus kommt Heinz Scholz nur noch wenig. Allenfalls geht er zu den nahegelegenen Supermärkten, wofür er einen Sauerstofftank in einem Rucksack zur Verfügung hat. Heute ist die Sauerstoffsättigung im Blut in Ordnung: „Wenn ich volle Suppe habe, dann liegt sie bei 97“, erzählt er. Scholz bewegt sich dennoch schleppend durch die Wohnung, leidet unter einer bleiernen Müdigkeit und Erschöpfung. Seit sechs Jahren ist er in Rente. 33 Jahre arbeitete er davor in der Leverkusener Firma Denso Chemie, zuletzt als Schichtmeister. Bis vor zwei Jahren war er noch aktiv im Bogenschießen. Sein Hobby fehlt ihm, ebenso das Verreisen mit seiner Frau, wie er erzählt.

Das AOK-Projekt, das offiziell im März vergangenen Jahres startete, ist gut angelaufen. Zuerst seien einige Ärzte skeptisch gewesen und hätten Angst gehabt, in die zweite Reihe zu rücken, berichtet Haag. Doch diese Sorge sei unbegründet gewesen. „Der Hausarzt steht als Dreh- und Angelpunkt in der Mitte.“ Weiterhin machten die Mediziner auch selbst Hausbesuche.  „Die MoniKa ist der verlängerte Arm des Hausarztes, um die Zwischenzeit zu überbrücken“, sagt Haag.  

Blick hinter die Kulissen.

Für Cremer, die fünf bis sechs Termine pro Tag absolviert, ist das Spannende an ihrem Beruf, in die Wohnungen zu gehen und einen Blick auf die Lebenssituation werfen zu können. „Wenn ich den Eindruck habe, da artet etwas aus oder da verwahrlost jemand, kann ich diese Information weitergeben.“ Dies sei zwar eine Ausnahme, doch hin und wieder gibt es Situationen, die Cremer Bauchschmerzen bereiten. In einem Fall etwa sträubte sich ein Patient gegen die verordneten Therapien. Er litt unter starken Wassereinlagerungen und Luftnot, nahm aber seine Entwässerungstabletten nicht, legte die Beine nicht hoch und trug auch die Kompressionsstrümpfe nicht. Der Arzt ist daraufhin zu dem Patienten gefahren und hat ihm ins Gewissen geredet. „Ansonsten wäre er bis zum späten Abend vermutlich im Krankenhaus gelandet“, sagt Cremer.

Das Ziel der MoniKa ist es, jedem Patienten mindestens einmal pro Monat einen Besuch abzustatten und etwa alle zwei Wochen mit ihm zu telefonieren. Bei Bedarf können die Patienten sich wie das Ehepaar Scholz auch bei ihr melden. Einen Verehrer hat Cremer in den wenigen Wochen schon gefunden: „Ein älterer Patient erkundigt sich regelmäßig, wie es mir selbst geht“, berichtet sie mit einem Schmunzeln.

Herr Litsch, die AOK engagiert sich mit ihrer Initiative „Stadt. Land. Gesund.“ für die ländliche Gesundheitsversorgung. Wie fällt Ihre Bilanz nach einem Jahr aus?

Martin Litsch: Mit der Initiative ist es gelungen, dass inzwischen mehr über Fragen der Betreuung, Versorgung und Sicherstellung und nicht allein über Finanzierungsfragen geredet wird. Wir haben es geschafft, ein Thema zu setzen. Das hat funktioniert, weil die AOK regional stark aufgestellt ist. Wir sind ein glaubwürdiger Gesprächspartner für die Politik und die Leistungserbringer.

Was genau hat die AOK für die Versorgung in den Regionen angestoßen?

Litsch: Inzwischen verlinkt die interaktive Deutschlandkarte der Initiative auf mehr als 100 Projekte, mit denen die AOKs bundesweit dazu beitragen, dass notwendige medizinische Angebote vor Ort erhalten bleiben und Lücken in der ländlichen Gesundheitsversorgung geschlossen werden. In den Projekten geht es um bessere Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten, Krankenhäusern, Therapeuten und Pflegekräften. Es geht aber auch darum, dass Ärzte mehr Aufgaben an Versorgungsassistenten delegieren und um telemedizinische Lösungen. Zum ersten Jahrestag der Initiative stellte der AOK-Bundesverband in seinem Onlineportal zwölf neue Versorgungsangebote vor. In allen AOKs sind weitere Projekte in Vorbereitung.

Wie war die Resonanz bei der Politik?

Litsch: Sehr gut. Die AOK-Gemeinschaft möchte als relevanter Ansprechpartner für Versorgungslösungen vor Ort wahrgenommen werden. Das haben wir erreicht, auch auf bundespolitischer Ebene. Unsere Expertise ist gefragt. Es gab viele Nachfragen und Gesprächswünsche von Bundestagsabgeordneten, deren Wissenschaftlichen Mitarbeitern sowie der Fachebene aus den Bundesministerien.

Wie geht es 2020 weiter?

Litsch: Am Ball bleiben! Das heißt, die bestehenden Projekte zu vertiefen, aber auch neue aufzubauen. Weiterhin wird die Frage höherer Versorgungsqualität – auch mithilfe von Digitalisierung und Delegation – eine wichtige Rolle spielen. Und es wird darum gehen, wie wir in diesem Zusammenhang die politisch drängenden Fragen aufgreifen: Wie schließen wir Lücken der gesundheitlichen Versorgung vor allem in ländlichen Regionen, aber auch in der Stadt? Wie erleichtern wir die Übergänge aus der stationären in die ambulante Versorgung? Und wie können wir uns noch besser um das Megathema Pflege kümmern?