G+G-Studienreise

Integriert und digital

Telemedizin, Patientenakte, integrierte Versorgung: Vom Gesundheitswesen in den USA kann Deutschland einiges lernen. Eine Gruppe von Fachleuten konnte sich davon bei der G+G-Studienreise nach Washington und Baltimore überzeugen. Doch längst nicht alles läuft gut im Land der unbegrenzten Möglichkeiten. Von Thorsten Severin

Am Arbeitsplatz von Anna Ye blinken an der Wand Tabellen und Grafiken in bunten Farben. Davor befindet sich ein Raum, voll mit eng aneinander gereihten Schreibtischen und Computermonitoren. Ein wenig geht es hier zu wie bei der NASA oder in einem internationalen Krisencenter. Und in der Tat handelt es sich um ein hochmodernes Kontrollzentrum. Doch was Ye und ihre mehr als 20 Kolleginnen und Kollegen beaufsichtigen, hat weder etwas mit Luft- und Raumfahrt noch mit der Energieversorgung zu tun. Im Judy Reitz Capacity Command Center (CCC) werden Patientenströme gesteuert. Der Ort: ein Großraumbüro im Johns Hopkins Hospital im US-amerikanischen Baltimore.

„Alle Informationen bekommen wir in Echtzeit“, erläutert Ye den Teilnehmern der G+G-Studienreise, die an diesem Tag einen Blick hinter die Kulissen werfen dürfen. Wie sich auf diese Art und Weise ein Krankenhaus steuern lässt, stößt weltweit auf großes Interesse. Bisher isolierte administrative Prozesse werden im CCC zentralisiert. Im Hospital gilt Ye’s Einheit als „inneres Gehirn“.
 
Rund um die Uhr werden die Angestellten an der „Wall of Analytics“ über die Aufnahme von Patienten in die Klinik informiert. Andere Monitore zeigen die Zahl sauberer und schmutziger Betten, wieder andere die anstehenden oder gerade vollzogenen Entlassungen. Angezeigt wird auch, welche Patienten auf eine Aufnahme ins Johns Hopkins Hospital warten oder am selben Tag noch Termine haben, woher sie kommen und welche Art von Zimmer sie benötigen. Auf anderen Bildschirmen ist zu sehen, welche Krankenhauseinheiten zusätzliches Personal brauchen. Auch ist abzulesen, wenn Patienten nach einer Operation darauf warten, in ein anderes Zimmer oder auf die Intensivstation verlegt zu werden.

Mehr Effizienz und Sicherheit.

Ineffizienzen in diesen Bereichen gelten als Ursache für schlechtere Behandlungsergebnisse, höhere Verweildauern im Krankenhaus, eine geringere Patientenzufriedenheit und nicht zuletzt für vermeidbare Kosten. Verzögerungen bei der Verlegung von Schwerkranken auf Intensivstationen sind unter Umständen gar mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Durch das technische Know-how sollen schnell Entscheidungen zur Vermeidung oder Behebung personeller Engpässe ergriffen, Wartezeiten für Patienten verkürzt, Arbeiten koordiniert und letztlich Patientensicherheit und Effizienz gesteigert werden. Außer Echtzeitdaten gibt es auch Analysetools und Simulationen, wie die Belegung etwa in den nächsten drei Tagen aussehen wird.

Der Erfolg gibt den Verantwortlichen recht: Verzögerungen bei der Verlegung aus dem Operationssaal nach einem Eingriff wurden um 70 Prozent reduziert. Aus der Notaufnahme wird Patienten jetzt 30 Prozent schneller ein Bett zugewiesen. Zudem werden rund 20 Prozent mehr Patienten schon vor Mittag entlassen. Das Johns Hopkins Hospital in Baltimore gilt als eines der besten Krankenhäuser der Vereinigten Staaten und der Welt. Die Gründung des Lehrkrankenhauses im Jahr 1889 geht auf den 1873 verstorbenen Philanthropen Johns Hopkins zurück, dessen Gemälde im Foyer des ältesten Gebäudes des Krankenhauses hängt. Das Krankenhaus wiederum ist mit der Medical School der renommierten Johns Hopkins University verbunden, die jetzt in der Corona-Pandemie mit Expertise und weltweiten Zahlen von sich reden macht.

Vorbildcharakter in vielen Bereichen.

Es handelt sich um einen modernen Krankenhauskomplex mit mehr als 1.000 Betten, zahlreichen Gebäudeflügeln. In den unteren Etagen wirkt das Hospital mit seinem modernen, leicht futuristischem Mobiliar, seinen spacigen „Information Desks“, seinen gläsernen Brücken, Kunstinstallationen, kleinen Cafés, Geschäften und Apotheken gar nicht wie ein Krankenhaus – wenn einem auf den Gängen nicht Menschen mit einem mobilen Tropf oder mit Verbänden entgegenkommen würden.

Das Johns Hopkins Hospital ist das Flaggschiff des Gesundheitskonzerns. Insgesamt umfasst Johns Hopkins Medicine sechs Krankenhäuser und Spezialkliniken mit mehr als 2.600 Betten. 40.000 Vollzeit-Arbeitskräfte sind bei Johns Hopkins beschäftigt. Pro Jahr gibt es 115.000 Krankenhauseinweisungen und 360.000 Besuche in der Notaufnahme. 2,8 Millionen Menschen werden jährlich ambulant versorgt. Außerdem gibt es Gesundheitszentren an 40 Standorten.

Fortschrittlich ist Johns Hopkins unter anderem in der Präzisionsmedizin. Hier erhielten die Reiseteilnehmer Einblicke in die Vorbeugung und Behandlung von Prostata-Krebs. Und in der Abteilung „Clinical Research“ geht es darum, sich mit kleineren Kliniken zusammenzutun und mithilfe eines riesigen Datenpools vor allem onkologische Studien zu erstellen. Insgesamt sind mehr als 3.000 Teilnehmer für Studien eingeschrieben.

Hochmodern ist der Gesundheitskonzern im Bereich Telemedizin. Bei der Kommunikation in Echtzeit befinden sich die Teilnehmer gleichzeitig, aber physisch getrennt, in einem digitalen Raum, wie die Verwaltungsleiterin der zuständigen Abteilung, Rebecca Canino, erläutert. Ein Patient etwa kann von zu Hause mit einem Arzt sprechen oder ein Kranker in einer Klinik mit einem Spezialisten einer anderen Einrichtung in Kontakt treten. Eine asynchrone Variante bedeute dagegen, dass jemand etwas versendet und eine entfernte Person zu einem späteren Zeitpunkt antwortet – zum Beispiel der vom Hausarzt angefragte Kardiologe bei einem Herzproblem. Die dritte Form ist die Fernüberwachung von Patienten mit der Lungenkrankheit COPD, mit Diabetes oder Asthma. Sie werden einmal am Tag überprüft und können zu Hause eine Bluetooth-fähige Blutdruckmanschette oder Waage nutzen.

Jonas Schreyoegg

Interview

„Patientensteuerung bringt Vorteile“

Vom US-amerikanischen Gesundheitswesen können wir Deutsche noch einiges lernen, findet Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg. Vor allem was die integrierte Versorgung angeht. Zum G+G-Interview ...

Doch auch im Krankenhaus selbst hat die Telemedizin Einzug gehalten. Der Tele-Sitter-Room ist ein enges Zimmer im Untergeschoss. Auf einem Monitor werden zwölf Patienten in ihren Betten beobachtet. Es handelt sich um Kranke, bei denen die Gefahr besteht, dass sie stürzen oder sie sich Schläuche rausziehen. Die Angestellte vor dem Bildschirm kann auch mit den Patienten über Mikrofon sprechen. Geplant ist, eine solche Videoüberwachung für fünf Krankenhäuser gleichzeitig einzurichten. Dafür wird laut Canino ein neues Zentrum gebaut.

Integrierte Versorgung.

Das Besondere am Gesundheitssystem der USA sind viele Versuche einer integrierten Versorgung, bei der die ambulante und stationäre Versorgung vernetzt sind. Gemeinsam sei all diesen Modellen, dass die Patienten durch das Gesundheitssystem gesteuert würden, erläutert der Hamburger Gesundheitsökonom Jonas Schreyögg (siehe Interview mit Jonas Schreyögg). So gibt es vollintegrierte Managed-Care-Organisationen wie zum Beispiel Kaiser Permanente. Zum anderen seien da sogenannte Accountable Care Organizations – kurz ACOs. In beide Organisationen bekamen die Teilnehmer der Studienreise Einblick: Kaiser Permanente mit Hauptsitz in Kalifornien und einer Dependance in Washington ist laut Managerin Prue Fitzpatrick das größte private integrierte Gesundheitssystem in den USA. Kaiser ist nämlich nicht nur Versicherer, sondern bietet auch selbst Gesundheitsleistungen an. Dabei sind alle beteiligten Leistungserbringer im ambulanten wie im stationären Sektor voll miteinander vernetzt. Schlüsselelement ist die elektronische Patientenakte. „Uns geht es um nahtlose Lösungen von der Grundversorgung über die einzelnen Fachrichtungen bis zu den Krankenhäusern. Alles ist integriert und für den Patienten einfach“, erläutert Fitzpatrick.

Insgesamt hatte das 1945 vom Arzt Sidney Garfield und dem Industriellen Henry John Kaiser gegründete Unternehmen Mitte vergangenen Jahres 12,3 Millionen Mitglieder, 218.000 Mitarbeiter und 23.000 Ärzte, 39 Kliniken und mehr als 700 Arztpraxen. Die Gesundheitsdienstleistungen sollen „hochwertig“ und „erschwinglich“ sein, betont Fitzpatrick. Im Sinne des „One-Stop-Shopping“ sollen viele Dienstleistungen unter einem Dach erbracht werden. Fitzpatrick berichtet selbst von einer Augenentzündung: Sie ging zunächst zu ihrem Hausarzt, der Augenarzt befand sich im gleichen Gebäude, war aber nicht verfügbar. So wurde ein Foto vom Auge an ihn per Patientenakte geschickt, auf das er digital schaute. Der Mediziner verschrieb dann ein Antibiotikum. Fitzpatrick ging zur Apotheke im selben Gebäude, um das Medikament abzuholen, bekam dort gleich eine Grippeimpfung. Und das alles innerhalb von 35 Minuten.

Die USA leisten sich das teuerste Gesundheits­wesen der Welt, doch die Ergebnisse sind nicht überzeugend.

Bei Kaiser werden alle Patienten aufgenommen, unabhängig vom gesundheitlichen Hintergrund oder von Vorerkrankungen. Alle bekommen exakt denselben Leistungskatalog. Laut Fitzpatrick spielt dabei keine Rolle, wie das Kaiser System betreten wird: ob über ein staatliches Programm wie Medicare oder Medicaid oder in Form einer selbst gekauften Versicherung, wofür es seit Obamacare im Internet eine Plattform gibt. Unterschiede gibt es aber zum Beispiel bei der Kostenbeteiligung, wie zum Beispiel für Physiotherapie.

Neue Modelle seit Obamacare.

Auch zu den ACOs bekamen die Teilnehmer der Studienreise Informationen aus erster Hand. Bei den Accountable Care Organizations handelt es sich um Zusammenschlüsse von Leistungserbringern aus dem ambulanten wie stationären Sektor. Sie verpflichten sich in solchen Kooperationen gemeinsam gegenüber einer Versicherung, die Gesundheitsversorgung für eine bestimmte Patientenpopulation zu übernehmen. Entworfen wurde das Modell vom Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), das noch in der Regierungszeit von Barack Obama ins Leben gerufen wurde und dessen Hauptsitz eine weitere Station während der Studienreise darstellte. Die Behörde erprobt neue Vergütungs- und Versorgungsmodelle unter realistischen Bedingungen. Nach erfolgreicher Testphase kann das CMMI sie direkt verbindlich einführen, ohne Zustimmung des Repräsentantenhauses und des Senats. Dies war bislang bei zwei Programmen der Fall.

Der Hintergrund: Die USA leisten sich mit rund 18 Prozent des Bruttosozialprodukts das teuerste Gesundheitswesen der Welt. Doch die Versorgungsqualität lässt Experten zufolge in vielen Bereichen zu wünschen übrig. Als ein Grund dafür gilt, dass für Gesundheitsleistungen noch immer hauptsächlich nach dem Prinzip des „Fee-for-Service“ bezahlt wird, bei dem Leistungsanbieter jede erbrachte Leistung in Rechnung stellen können. Dies setzt den Fehlanreiz, die Leistungsmenge immer weiter auszuweiten. Doch in den vergangenen Jahren haben immer mehr qualitätsbasierte Komponenten in das US-Versorgungssystem Einzug gehalten.

Robin Osborn, Senior Advisor und frühere Vizepräsidentin des New Yorker Commonwealth Fund

Interview

„Die Bereitschaft für Neues ist hoch“

Im US-amerikanischen Gesundheitssystem gibt es viele Innovationen, vor allem seit Obamacare. Die USA wollen in Zukunft mehr Geld für Qualität ausgeben, wie Robin Osborn, Senior Advisor und frühere Vizepräsidentin des New Yorker Commonwealth Fund, im G+G-Interview betont.

So erfolgt in den ACOs die Bezahlung aller Leistungen – von Operationen über Physiotherapie bis hin zur ambulanten Nachsorge – über Pay-for-Performance-Vereinbarungen, wie Gesundheitsökonom Schreyögg erläutert. Dabei entscheidet vor allem die Versorgungsqualität über die Höhe der Zahlung. Das Ziel ist laut CMMI eine „koordinierte, qualitativ hochwertige und kostengünstigere Versorgung“. Die Patienten haben bei diesem Modell eine bessere Kontrolle über die Versorgung. Die Leistungserbringer wiederum verfügen über bessere Informationen zur Krankengeschichte ihrer Patienten und nicht zuletzt über bessere Kontakte untereinander.

Die ACOs zeigten, dass es möglich sei, ein um die stationäre Versorgung erweitertes Ärztenetz mit ganz unterschiedlichen Leistungserbringern so zu strukturieren, dass Patienten eine qualitativ höherwertige Versorgung bekämen, sagt Schreyögg. Auch Robin Osborn, Direktorin und zuständig für internationale Gesundheitspolitik beim Commonwealth Fund, kann berichten, dass die mehr als 1.000 ACOs erste Erfolge zeigen. Es seien Einsparungen und einige Qualitätsverbesserungen zu erkennen, auch wenn die Kosteneinsparungen wohl nicht so hoch ausfielen, wie zunächst erwartet.

Die Veterans Health Administration (VHA), ist ein weiterer Anbieter einer vollintegrierten Versorgung, dem die Teilnehmer der Studienreise einen Besuch abstatteten. Die VHA bietet Gesundheitsversorgung für die Kriegsveteranen der USA und gilt als Paradebeispiel dafür, wie chronisch Kranke über lange Zeit vollintegriert durch das System geführt werden können. Die VHA bietet medizinische Leistungen in 1.255 Einrichtungen – 170 Medizinischen Zentren und mehr als 1.000 ambulanten Praxen. 180.000 Mediziner betreuen mehr als acht Millionen Veteranen.

Watson ist ein IBM-Computerprogramm, das künstliche Intelligenz nutzt, um Fragen zu beantworten. Zur Demonstration seiner Leistungsfähigkeit konkurrierte das Programm im Jahr 2011 in der Quizsendung Jeopardy! mit zwei menschlichen Gegnern, die zuvor Rekordsummen gewonnen hatten. Das System gewann das Spiel. „Watson for oncology“, kombiniert das umfassende Fachwissen führender Onkologen in der Krebsbehandlung mit der Schnelligkeit von Watson, um Ärzten bei der Planung individueller Krebsbehandlungen für ihre Patienten zu helfen. Watson kann wichtige Merkmale aus der Krankenakte eines Patienten entnehmen, evidenzgestützte Behandlungsempfehlungen geben, die möglichen Behandlungen mit relevanten Erkenntnissen aus 15 Millionen Textseiten Literatur ergänzen und Erkenntnisse liefern, die sich exakt an den Merkmalen des Kranken orientieren.

Die VHA ist sehr weit bei der Telemedizin und verfügt zudem über jahrzehntelange Erfahrung in der Nutzung und Speicherung von Patientendaten in einer Art elektronischen Patientenakte. VistA (Veterans Information Systems and Technology Architecture) heißt das Programm, dessen Ursprünge bis zum Ende der 70er Jahre zurückreichen. Es ist permanent weiterentwickelt worden. Die Akte bietet heute unter anderem Platz für Laborwerte und digitale Röntgenbilder. Patientenakten sind insgesamt im US-System weit verbreitet: Bei Kaiser Permanente heißt sie „health connect“ und basiert auf einer großen Plattform, die etwa 60 Prozent aller US-Krankenhäuser nutzen. Die Patienten haben dazu Zugang über das Online-Portal mit einem Login, so kann jeder seine eigene medizinische Historie nachverfolgen.

Auch viel Schatten.

Patientenakten, integrierte Versorgung, Telemedizin – all das sind ohne Zweifel die Highlights des amerikanischen Gesundheitssystems. In der Tat gebe es viel Innovation in den Vereinigten Staaten und eine hohe Bereitschaft, Neues auszuprobieren, für mehr Qualität und Prävention zu sorgen, unterstreicht Osborn im Gespräch mit G+G (siehe Interview mit Robin Osborn). Doch das amerikanische Gesundheitswesen sei sehr fragmentiert, mit vielen verschiedenen staatlichen und privaten Anbietern. Zwar gebe es in den USA Bereiche, in denen die Medizin an der Weltspitze stehe, aber im Durchschnitt könne die Versorgung besser sein, vor allem vor dem Hintergrund der aufgewendeten enormen Summen. So kosten medizinische Leistungen deutlich mehr als in anderen Ländern, was insbesondere für Medikamente gilt.

Allerdings: Die durchschnittliche Lebenserwartung liegt in den Vereinigten Staaten mit 78,6 Jahren am niedrigsten von allen OECD-Staaten. Und obwohl es mit Obamacare gelang, die Rate der nicht versicherten Amerikaner zu senken, gibt es noch immer mehr als 28 Millionen Menschen ohne jegliche Absicherung. 2010 waren es allerdings noch knapp 47 Millionen. Doch die Zahl steigt wieder an – auch weil die Republikaner unter Präsident Donald Trump die Strafzahlungen für Bürger ohne Absicherung wieder abgeschafft haben.

Osborn räumt ein, unter dem Strich beneideten die US-Bürger die Deutschen, denn dort gebe es einen Zugang für alle, der Eigenanteil sei gedeckelt. Und überhaupt weise das deutsche System einen enormen Sinn für Solidarität und Fairness auf. Menschen würden nicht außen vor gelassen und bekämen die gleichen Leistungen. Die deutschen Gäste hörten solch positive Einschätzungen am Rande der Reise gern.

Thorsten Severin ist Redakteur der G+G.
Bildnachweis: privat, The Commonwealth Fund
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