Demografischer Wandel

Prävention statt Pflege

Pflegebedürftigkeit ist kein unausweichliches Schicksal, das im höheren Lebensalter unweigerlich eintreten muss. Wie sich individuelle und soziale Ressourcen stärken lassen, um Pflegebedürftigkeit zu verhindern oder abzumildern, analysiert die Initiative „Verringerung des Pflegerisikos“. Dr. Christoph Rott skizziert ihre Ziele.

Die kontinuierlich gestiegene Lebenserwartung ist eine enorme kulturelle Errungenschaft des 20. und 21. Jahrhunderts. Eine heute 65-jährige Frau hat durchschnittlich weitere 21 Lebensjahre zu erwarten, ein gleichaltriger Mann kann durchschnittlich mit weiteren 18 Lebensjahren rechnen. Mit dieser Entwicklung zu einer Gesellschaft des langen Lebens geht einerseits eine Zunahme der gesunden (pflegefreien) Lebensjahre einher, andererseits nimmt auch die Zahl der Menschen, die auf Pflege angewiesen sind, kontinuierlich zu – das zeigen Auswertungen des Statistischen Bundesamtes. Dabei verschiebt sich der Eintritt von Pflegebedarf immer weiter in die Hochaltrigkeit hinein; das durchschnittliche Alter bei beginnender Pflegebedürftigkeit steigt stetig an.

Diese Verschiebung führt jedoch insgesamt nicht dazu, dass sich der Hilfe- und Pflegebedarf auf einen kurzen Abschnitt vor dem Lebensende konzentriert. Denn gleichzeitig sind die Zuwächse bei der Lebenserwartung derartig groß, dass seit einigen Jahren sogar eine Verlängerung des Zeitabschnitts mit Hilfe- und Pflegebedarf zu beobachten ist. Wenn die alters- und geschlechtsspezifischen Pflegequoten konstant bleiben, wird die Zahl der Pflegebedürftigen in Deutschland in den nächsten zwei bis drei Jahrzehnten auf über 5,3 Millionen ansteigen, schätzt das Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (siehe Abbildung „Wachsender Pflegebedarf in einer Gesellschaft des langen Lebens“).

Versorgungslage erzeugt Handlungsdruck.

Die Versorgung pflegebedürftiger Menschen zu Hause und in Pflegeeinrichtungen ist unter den gegenwärtigen Bedingungen mit erheblichen Problemen verbunden und wird es in zunehmendem Maße sein. Der Handlungsdruck, der sich daraus für gesundheits-, sozial- und berufspolitisch Verantwortliche ergibt, findet seinen Widerhall in der Gesetzgebung. Zu nennen sind hier insbesondere die Pflegestärkungsgesetze (PSG I bis III) aus den Jahren 2015 bis 2017 sowie weitere Regelungen, die auf eine Stärkung der professionellen Versorgungsstrukturen, aber auch auf eine bessere Unterstützung pflegender Angehöriger abzielen. Hinzu kommen die aktuellen Bemühungen, das Pflegekräftepotenzial zu erweitern, etwa durch Neuregelungen bei der Anwerbung und der Zuwanderung ausländischer Fachkräfte.

Grafik: Die voraussichtliche Zahl Pflegebedürftiger in Deutschland nach Altersgruppen bis zum Jahr 2050

Die Zahl der Lebensjahre, die Menschen bei guter Gesundheit verbringen, steigt. Gleichzeitig nimmt auch die Lebenserwartung stark zu. Obwohl die Pflegebedürftigkeit erst in einem höheren Lebensalter eintritt, könnte die Zahl der pflegebedürftigen Menschen deshalb bis zum Jahr 2050 auf über 5,3 Millionen ansteigen. Besonders starke Zuwächse sind dabei in den Altersgruppen über 80 Jahren zu erwarten.

Quelle: Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung 2019

Die politischen Gestaltungsmaßnahmen konzentrieren sich aktuell vor allem auf die Weiterentwicklung und den Ausbau der Strukturen auf der Angebotsseite pflegerischer Versorgung. So notwendig das ist, so wenig darf man gleichzeitig die Gestaltbarkeit der Nachfrage nach Pflegeleistungen außer Acht lassen. Hier sind verstärkte Bemühungen notwendig, die Zunahme von Pflegebedarf zu verringern. Um die schon heute erkennbare und in Zukunft deutlich wachsende Versorgungslücke zwischen dem Angebot pflegerischer Versorgung und der Nachfrage nach Pflegeleistungen zu minimieren, sind beide Seiten der Entwicklung aktiv zu gestalten.

Initiative will Ressourcen stärken.

Wenn man gesundheitsförderliche, präventive und rehabilitative Potenziale stärkt und optimal ausschöpft, kann es gelingen, die Versorgungslücke zu verkleinern. Zudem wird dadurch ein wesentlicher Beitrag zum Erhalt von Selbstständigkeit und Autonomie von Menschen geleistet. Dies trägt gleichzeitig auch zum Erhalt sowie zur zielgerichteten und nachhaltigen Förderung von Lebensqualität bei.
 
Die im Juli des Jahres 2019 von zwei wissenschaftlichen Ins­tituten – dem Institut für Gerontologie der Universität Heidelberg und dem Institut für Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaft der Charité Universitätsmedizin Berlin – gegründete Initiative „Verringerung des Pflegerisikos“ setzt darauf, dass sich durch Gesundheitsförderung und Prävention, Rehabilitation und rehabilitative Pflege eine Pflegebedürftigkeit in vielen Fällen vermeiden, hinauszögern oder abschwächen lässt. Die Initiatorinnen und Initiatoren haben sich darum zum Ziel gesetzt, Möglichkeiten und Ansätze zur Stärkung individueller und sozialer Ressourcen in einer Gesellschaft des langen Lebens zu analysieren, zu bewerten, zu stärken und zu einem integrierten Konzept weiterzuentwickeln.

„Wenn man gesundheitsförderliche, präventive und rehabilitative Potenziale stärkt und optimal ausschöpft, kann es gelingen, die Versorgungslücke zu verkleinern.“

Altern unterliegt vielen Einflüssen. Das hohe Lebensalter kann als ein wesentlicher Einflussfaktor für Pflegebedürftigkeit gelten. Es ist jedoch keineswegs gesichert, dass der Anstieg der Zahl älterer Menschen zwangsläufig einen proportional steigenden Pflegebedarf nach sich zieht. Pflegebedürftigkeit ist ein individuelles, dynamisches Geschehen, das von zahlreichen veränderbaren Schutzfaktoren oder Ressourcen der Person und der Umwelt sowie von spezifischen Risikokonstellationen beeinflusst wird. Die Initiative „Verringerung des Pflegerisikos“ vertritt die Position, dass der Eintritt in die Pflegebedürftigkeit kein ausschließlich altersabhängiges, unvermeidliches Schicksal darstellt, sondern von diversen im Laufe des Lebens erworbenen, für das hohe Alter typischen und veränderbaren Einflussfaktoren abhängt. Auch eine bereits eingetretene Pflegebedürftigkeit muss kein unveränderbarer Zustand sein, sondern ist als ein für positive Veränderungen (zum Beispiel für die Wiedererlangung von Selbstständigkeit) offenes Geschehen zu begreifen. Um das Pflegerisiko zu verringern und die Selbstständigkeit (auch bei Pflegebedürftigkeit) zu fördern, bedarf es

  • eines umfassenden Verständnisses der Schutz- und Risikokonstellationen,
  • einer passgenauen medizinischen und gerontologischen Diagnostik und
  • einer deutlichen Stärkung einer darauf basierenden, lebenslangen Gesundheitsförderung und Prävention.

Chancen werden nicht genutzt.

Eine wesentliche Voraussetzung dafür ist ein erweitertes, dynamisches Verständnis von Pflegebedürftigkeit. Ihre Definition im Sozialgesetzbuch XI (Paragraf 14) spiegelte ein stark verrichtungsbezogenes und defizitorientiertes Konzept wider, das den Fokus auf die Abhängigkeit beziehungsweise Hilfsbedürftigkeit bei alltäglichen Tätigkeiten legte. Mit dem PSG II wurde dieser Begriff im Jahr 2017 grundlegend neu definiert: Anstelle der Hilfsbedürftigkeit stehen nun die körperlichen, kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit im Vordergrund. Dies schließt auch Aspekte ein, die die Lebensqualität wesentlich fördern: Bei der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit werden nun zum Beispiel die Möglichkeiten der sozialen Teilhabe und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung stärker berücksichtigt.

Diese vertiefende Definition birgt viele Chancen. Zu nennen ist hier beispielsweise die bessere Abstimmung der Versorgung auf die individuellen Bedarfskonstellationen Betroffener. Dennoch ist zu konstatieren, dass das Entwicklungspotenzial der Pflegereform in Bezug auf die Stärkung der Selbstständigkeit pflegebedürftiger Menschen gegenwärtig ungenutzt bleibt. Zudem bringt der Terminus Pflegebedürftigkeit das dynamische, für positive Veränderungen offene Geschehen nach wie vor viel zu wenig zum Ausdruck und birgt zugleich die Gefahr einer Stigmatisierung. Daher sollte er erneut kritisch reflektiert und diskutiert werden.

Weitere Literatur beim Verfasser.

Die lebenslange Kompensationsfähigkeit und das Potenzial, die Anfälligkeit für (Alltags-)Einschränkungen, die zu einem Verlust der Selbstständigkeit führen können, abzuwehren und zu überwinden, sollten stärker in den Fokus rücken.

Integrierte Maßnahmen versprechen Erfolg.

Eine Senkung des Pflegerisikos und eine Verringerung der Pflegebedürftigkeit lässt sich nicht durch punktuelle Einzelmaßnahmen erreichen. Evidenzbasierte integrierte Ansätze aber können erst konzipiert und erfolgversprechend umgesetzt werden, wenn
 

  • ein umfassendes Verständnis der Prozesse vorliegt, die in Abhängigkeit und Pflegebedürftigkeit münden,
  • in diesem Zusammenhang Schutz- und Risikofaktoren identifiziert und in ihrer Bedeutung quantifiziert wurden und
  • Instrumente verfügbar sind, um die Position des Individuums im Kontinuum von Selbstständigkeit und Abhängigkeit zu bestimmen und den weiteren Verlauf zu prognostizieren.

Das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) hat ein konzeptionelles und empirisches Modell zu den Einflussfaktoren von Pflegebedürftigkeit vorgelegt (Blüher/Schnitzer, 2015). Auch Modelle, die den Weg in die Abhängigkeit (disability) beschreiben, liegen bereits vor (zum Beispiel Winett/Ogletree, 2019). Die Initiative „Verringerung des Pflegerisikos“ will auf dieser Basis ein Leitmodell der Beeinflussung von Pflegebedürftigkeit entwickeln. Im ZQP-Modell wurden schon einige Risikofaktoren identifiziert: Prädiktoren für Pflegebedürftigkeit sind demnach unter anderem eine Krebserkrankung, ein Schlaganfall, Inkontinenz, Immobilität, eingeschränkte Bewegung oder ein Lebensalter von über 90 Jahren. Im Bereich der Entstehung von Demenz wurden in einer Übersichtsarbeit bereits neun potenziell beeinflussbare Risikofaktoren für die Entstehung einer Demenz identifiziert. Diese sind: geringe Bildung, Bluthochdruck, Adipositas, Hörverlust, Rauchen, eine Depression, physische Inaktivität, soziale Isolation sowie eine Diabetes-Erkrankung.

Gängige geriatrische Verfahren und Einstufungsprozedere geben häufig nur ein Bild des aktuellen Funktionsniveaus wieder. Benötigt werden jedoch Instrumente, die mit einer hohen Zuverlässigkeit relativ früh ein späteres Pflegerisiko anzeigen. Beispiele für solche Instrumente sind die Short Physical Performance Battery sowie der Alltags-Fitness-Test (AFT), die deutsche Version des Senior Fitness Test. Mithilfe des AFT lässt sich einschätzen, ob die körperliche Leistungsfähigkeit ausreicht, um langfristig (im Alter von 90 Jahren) noch selbstständig leben zu können.

Werkzeugkasten wird ergänzt.

Ziel der Initiative „Verringerung des Pflegerisikos“ ist es, weitere geeignete Instrumente ausfindig und bekannt zu machen. Ein Fokus liegt dabei auf gesundheitsförderlichen und präventiven Maßnahmen, die bereits im mittleren Erwachsenenalter ansetzen, um Selbstständigkeitsressourcen zu stärken und so das Pflegerisiko möglichst lange niedrig zu halten. Ein zweiter wichtiger Ansatzpunkt sind erfolgversprechende rehabilitative Maßnahmen, die Menschen, bei denen ein Pflegebedarf unmittelbar bevorsteht oder schon eingetreten ist, wieder ein größeres Maß an Selbstständigkeit ermöglichen.

Christoph Rott ist Diplom-Psychologe und leitet am Institut für Gerontologie der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg Projekte zur Gesundheit im Alter.
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