Gesundheitsförderung

Prävention wirkt gegen Pandemien

Abstand halten, Kontakte nachverfolgen, Impfungen: Bei den herkömmlichen Mitteln des Seuchenschutzes macht Gesundheitswissenschaftler Prof. Dr. Wolfgang Schlicht Schwächen aus. Er plädiert dafür, den Zusammenhang von Umwelt und Gesundheit in den Blick zu nehmen, um die Gesellschaft gegen neue Keime und zukünftige Krisen zu wappnen.

Das neuartige Corona-Virus Sars-CoV-2 wird auf absehbare Zeit nicht aus unserem Leben verschwinden. Mit Covid-19 verursacht das Virus bei manchen Menschen eine leichte, bei anderen aber eine schwerwiegende und bei einigen tödlich verlaufende Krankheit. In dem Bemühen, die Krise zu bewältigen, steht zu befürchten, dass staatliches Handeln im pandemischen Krisen- und Abwehrmodus verharrt und sich vornehmlich und anhaltend auf den Seuchenschutz konzentriert. Angesichts der akuten Bedrohung mag das naheliegen. Die Weichen sollten aber bereits in der akuten Krise gestellt werden, Umwelt, Gesellschaft und Kultur auf Gesundheit zu trimmen. Die pandemische Sicht muss um eine „syndemische“ ergänzt werden. Was das heißt, wird im Folgenden erläutert. Zunächst aber einige Anmerkungen zur Effektivität der vorherrschenden pandemischen Strategien.

Kontakteinschränkungen, Nachverfolgung von Infektionen, Kranke isolieren und Verdachtsfälle in Quarantäne schicken: Das sind bewährte Antworten des Seuchenschutzes. Sie folgen einer Strategie, die Infektionen eindämmt, so Krankheit und vorzeitiges Sterben verhindert und das Gesundheitssystem vor Überlastung schützt. Politik und Verwaltung stützen ihre Vorschriften auf virologische und epidemiologische Erkenntnis. Die wiederum gründet auf mathematischen Modellierungen und auf Befunden aus der ersten Welle der Sars-CoV-2-Infektionen (Januar bis Mai 2020). Die Aussagen der mathematischen Modelle sind eindeutig: Eine massive Einschränkung des sozialen Lebens, mit dem Ziel, die Sieben-Tage-Inzidenz unter zehn Fälle pro 100.000 zu drücken, vermeidet ein über Monate anhaltendes Auf- und Ab der Infektionszahlen und den damit verbundenen Wechsel zwischen Lockdown und Lockerungen.

Kontaktbeschränkungen wirken unterschiedlich.

Die Wirklichkeit, die sich aus der Rückschau auf die erste Welle beurteilen lässt, malt ein Bild mit mehr Schattierungen. Eine Arbeitsgruppe um Samuel Ritz aus der Schweiz hat die Ergebnisse aus 54 Studien zu Kontaktbeschränkungen der ersten Welle zusammengefasst (siehe Lese- und Webtipps). Das Verbot, sich in großen Menschenansammlungen zu treffen, das Gebot, die Mobilität einzuschränken und Hygienemaßnahmen (Abstand, Händewaschen, Alltagsmaske und Lüften) zu befolgen, hat die Weitergabe des Virus demnach substanziell eingedämmt.

Wir brauchen in der Krise Konzepte, die auf die Zukunft zielen.

Weniger eindeutig ist die Bilanz, wenn geprüft wird, wie stark einzelne Maßnahmen der sozialen Distanzierung (Schließen von Schulen und Universitäten, Treffen nur in kleinen Gruppen, Ausgangssperre und anderes mehr) wirken. Eine Arbeitsgruppe um Jan Brauner von der Oxford Universität hat den Verlauf der Ansteckungsraten aus der ersten Infektionswelle in 41 Staaten analysiert. Das Schließen von Bildungseinrichtungen (Universitäten und Schulen), Bars, Restaurants und von Geschäften, in denen sich Menschen von Angesicht zu Angesicht begegnen, sowie die Beschränkung der Sozialkontakte auf Gruppen von weniger als zehn Personen, wirkten demnach am stärksten. Weniger bedeutsam erwiesen sich zusätzliche Ausgangssperren, wie sie etwa in Frankreich oder Spanien angeordnet waren. Alle Arbeitsgruppen finden Belege, dass das Schließen von Bildungseinrichtungen Ansteckungen verhindert. Anders als die Arbeitsgruppe von Brauner finden andere Gruppen in ihren Studien dafür allerdings nur einen moderaten Effekt.  

Nachverfolgung wird schwierig.

Tracing-Strategien, die testen und nachverfolgen, wo sich eine Person infiziert hat, um die Infizierten und deren Kontaktpersonen zu isolieren (Containment), sind ebenfalls wirksam. Die manuelle Nachverfolgung funktioniert aber nur bei geringer Krankheitsinzidenz. Bei der derzeitigen Ausstattung der Gesundheitsämter müsste die Sieben-Tage-Inzidenz von 50 Infizierten pro 100.000 Einwohner deutlich unterschritten werden. In der zweiten Corona-Welle (seit November 2020) können die Beschäftigten der Ämter die Übertragungswege nur noch bei rund einem Fünftel der Neuinfizierten nachvollziehen. Das reicht nicht für eine wirksame Containment-Strategie. Die Kombination aus Testen und App-basierter Kontakt-Nachverfolgung wäre effektiver. Sie ist einer manuellen Nachverfolgung überlegen – wenn viele Menschen die App nutzen.

Die beschriebenen Strategien verursachen volkswirtschaftliche und psychosoziale Kosten. Könnte man das Infektionsgeschehen nicht einfach laufen zu lassen? Dazu sei ein Blick nach Irland und England empfohlen: Die Öffnung des sozialen Lebens Anfang Dezember 2020 in Kombination mit einer Virusmutante, die hoch ansteckend ist, führte dort zu einem exponentiellen Anstieg der Infektionen, zu mehr schwer Erkrankten und höheren Todesraten. Die Sieben-Tage-Inzidenz in London lag Mitte Januar bei über 1.000 Fällen pro 100.000.
 
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die nicht-pharmakologischen Strategien wirksam sind und auch ökonomisch günstiger, als nichts zu tun. Das gilt aber nur, solange sie nicht auf Dauer gestellt werden.  

Impfungen als Hoffnungsschimmer.

Impfungen sind eine weitere pandemische Strategie, das Virus auszubremsen. Wenn 70 bis 80 Prozent der Bevölkerung geimpft sind (Herdenimmunität), sinkt die Erkrankungsrate. Das Ziel muss angesichts der stärker infektiösen Virusmutanten schnell erreicht werden. Ob eine geimpfte Person sich nicht mehr ansteckt und das Virus nicht mehr weitergibt (sterile Immunität), ist offen. Ob die Impfung dauerhaft immunisiert oder nur für Monate, ist ebenfalls offen. Die Studien zu den Impfstoffentwicklungen zeigen, dass geimpfte Menschen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht an Covid-19 erkranken. Sie zeigen, ebenso wie die laufenden Impfungen, dass die Vakzine nur geringe Nebenwirkungen verursachen. Das ist ein Hoffnungsschimmer angesichts vieler Toter und schwer erkrankter Menschen. Ohne sterile Immunität und/oder Herdenimmunität beendet die Impfung das Auf und Ab der Infektionen nach harten und dann wieder gelockerten Kontaktbeschränkungen aber nicht. Nicht zu erkranken bedeutet nicht, sich nicht anstecken zu können und als Infizierter das Virus an andere weiterzugeben. Eine nur zeitlich begrenzte Immunität würde zudem eine Auffrischungsimpfung verlangen und aus den wiederkehrenden Lockdowns nur herausführen, wenn alle Geimpften bereit wären, ihren Impfstatus zu erneuern.
 
Auch Medikamente könnten schwerste Krankheitsverläufe bremsen. Sie gäben der Intensivmedizin wirksame Waffen an die Hand. Aber die Entwicklung antiviraler Medikamente wird nicht mit derselben finanziellen Power wie die Impfstoffentwicklung vorangetrieben. Hier sollte der Staat mehr investieren.

Pandemische Strategie überfordert auf Dauer.

Ein Wechsel zwischen hartem Lockdown und Lockerungen mag akut notwendig sein und ist virologisch wie epidemiologisch gut begründet. Die pandemische Strategie eignet sich für kurzfristige Interventionen. Sie überfordert die Gesellschaft aber auf Dauer. Sozialer Anschluss ist ein menschliches Grundbedürfnis. Das kann nicht dauerhaft unterdrückt werden, ohne dass die Gesellschaft Schaden nimmt. Deshalb brauchen wir bereits in der akuten Krise Konzepte, die auf die Zukunft zielen. Sie sollten darauf gerichtet sein, die Gesellschaft gegen kommende Krisen zu wappnen. Sie erweitern den Blick, der auf virologischer Erkenntnis und mathematischer Modellierung gründet.

Während Sars-CoV-2 grassiert, warnt die Intergovernmental Platform on Biodiversity and Ecosystem Services bereits vor dem nächsten Virus, das aus dem Tierreich auf den Menschen überspringen könnte. Von den geschätzten 1,7 Millionen Viren, die in Säugetieren und Vögeln auf ihre Entdeckung warten, sind vermutlich 540.000 bis 850.000 in der Lage, Menschen zu infizieren. Unsere klima- und naturzerstörende Lebensweise erleichtert und fördert das. In jedem Jahr treten rund fünf neue Erkrankungen auf, die das Zeug zur Pandemie haben. Ein Interkontinentalflug mit einer infizierten Person reicht, um die nächste Gesundheitskrise auszulösen. Ist die Krankheit bakteriell bedingt, könnte sie uns durch das Fehlen wirksamer Antibiotika ebenfalls in den Krisenmodus zu treiben.

Virale und bakterielle Pandemien werden durch den menschengemachten Klimawandel begünstigt. Der zeigt jetzt schon sein tödliches Potenzial: Während Hitzeperioden liegt die Sterblichkeit deutlich höher als die saisonal typische Sterberate. Zur Erinnerung: Der Hitzesommer 2003 kostete mehr als 50.000 Menschen das Leben und verursachte einen volkswirtschaftlichen Schaden in Höhe von 13 Milliarden US-Dollar. Seit 2003 folgt ein Jahr ums andere, das die Statistik der wärmsten Jahre seit Aufzeichnung der Wetterdaten anführt.

Umweltfaktoren erleichtern Ansteckungen.

Wir leben in komplexen Sozialsystemen. Schon kleinste Abweichungen im Gefüge des Zusammenwirkens stabilisierender Faktoren zeitigen dramatische Folgen. Der Aggregatzustand komplexer Systeme lässt sich nicht beliebig hin- und herschalten, wie es die pandemische Strategie gebietet. Interventionen in komplexe Systeme, die sich darauf konzentrieren, biologische Schadwirkungen zu entdecken und deren Folgen einzudämmen, können zwar akut lindern und das System stabilisieren helfen. Sie taugen aber nicht, um die Gesellschaft gegen kommende Krisen robust zu machen. Schon in der Krise sollten zusätzliche, auf die Zukunft gerichtete Konzepte verfolgt werden. Diese sollten berücksichtigen, dass Umweltfaktoren Ansteckungen erleichtern und/oder krankmachende Wirkungen von Viren und Bakterien verstärken.
 
Das ist auch bei Sars-CoV-2 zu beobachten. Schwere Krankheitsverläufe betreffen mehrheitlich Menschen mit Vorerkrankungen. An Covid-19 sterben vor allem mehrfach erkrankte Menschen. Das sind nicht nur alte Menschen, sondern insbesondere die marginalisierten, am Rande lebenden Mitglieder der Gesellschaft. Multimorbide sind Daten der OECD zufolge in Deutschland auch überproportional viele Menschen ab der Mitte ihres fünften Lebensjahrzehnts, unabhängig vom Einkommen, Beruf oder Bildungsstatus. Im europäischen Vergleich verbringen die Menschen hierzulande bei hoher Lebenserwartung ab dem Alter von 65 weniger Jahre in guter Gesundheit. Die Häufigkeit von Bluthochdruck, Übergewicht, Adipositas, Diabetes, Depressivität und Angststörungen ist in Deutschland zu hoch. Sie steigt zudem in allen Altersgruppen.

Gesundheitsförderung konsequent umsetzen.

Der medizinische Anthropologe Merrill Singer, Universität Connecticut, hat gemeinsam mit Kolleginnen das Zusammenwirken von biologischen Einflüssen und sozialen Zuständen als Syndemie etikettiert. Bezogen auf die aktuelle Krise hat Richard Horton den Begriff in der Zeitschrift „The Lancet“ 2020 aufgegriffen. Sars-CoV-2 findet einen Zustand vor, der ihm das Wüten erleichtert: Die starke Verbreitung von chronischen, nicht-ansteckenden Krankheiten ist der fruchtbare Boden für das Virus. Um dem Boden die Fruchtbarkeit zu nehmen, den Einfluss von Viren, Hitze und anderen Bedrohungen zu mildern, gilt es, ein bekanntes Rezept konsequent umzusetzen: die Gesundheitsförderung.

Der Zustand der Lebenswelten wirkt als ein starker Verhaltensregulator.

Die Verantwortung für Gesundheit liegt aber nicht alleine im Wollen des Individuums. Der Zustand der Lebenswelten wirkt als ein starker Verhaltensregulator. Das Umfeld der Menschen erleichtert oder behindert risikoarmes und gesundheitsförderliches Verhalten und macht es nicht selten unmöglich. Damit sich gesundheitliche Chancen eröffnen, brauchen Menschen Umwelten, die es ihnen leicht machen, sich mehr zu bewegen, sich gesund zu ernähren, schadstofffrei zu wohnen, saubere Luft zu atmen, sich zu bilden und zu arbeiten, ohne sich gesundheitlich zu ruinieren. Ziel muss sein, Gesellschaften zu schaffen, die bei Störungen nicht kollabieren, sondern sich als resilient oder robust erweisen. Der Finanzmathematiker und Risiko-Analyst Nasim Taleb will Gesellschaften „anti-fragil“ machen: Sie sollen aus Krisen gestärkt hervorgehen und nicht nur durch erhöhte Widerstandsfähigkeit bewahren, was ist.
 
Die von Singer propagierte syndemische Sicht setzt auf die individuelle Anpassungsfähigkeit und die Umweltgestaltung gleichermaßen. Sie schließt an den Befähigungsansatz des Politik- und Wirtschaftswissenschaftlers Amartya Sen an. In seinem Ansatz geht es um Verwirklichungschancen, die Menschen haben, um ihre für sie wichtigen Ziele zu verfolgen und ihre grundständigen Bedürfnisse zu befriedigen. Verwirklichungschancen hängen von den Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Person und den Bedingungen in der Umwelt ab. Einfach gesagt: Man muss nicht nur wollen, sondern auch können und dürfen. Gesundheitsförderung reduziert sich demnach nicht auf Verhaltensappelle. Es geht darum, Umwelten zu gestalten – auch mit Verboten, Geboten und anderen staatlichen Maßnahmen (beispielsweise Zuckersteuer, Luftreinhaltung).

Aufgabe kommunaler Daseinsvorsorge.

Die Corona-Krise legt nahe, die pandemische – auf Seuchenschutz zielende Perspektive – um die syndemische Sicht zu erweitern. Resilienz zu fördern, ist eine staatliche und kommunale Aufgabe. Es reicht nicht, den Einzelnen aufzufordern, sich risikoarm, gesundheitsförderlich und in Krisen solidarisch zu verhalten. Um politisches und Verwaltungshandeln mit Fakten und evidenten Handlungsoptionen zu unterstützen, braucht es in der Krise biologisch-medizinische Disziplinen. Für die syndemische Sicht sind schon jetzt auch Wissen und Methoden der Sozial- und Gesundheitswissenschaften, der Psychologie, der Stadt- und Raumplanung und der Wirtschaftswissenschaften einzubeziehen. Konzepte müssen sich im interdisziplinären Diskurs entwickeln. Um Umwelten so zu gestalten, dass sie gesundheitsförderliches Verhalten in jedem Alter erleichtern, sind zudem personelle und finanzielle Ressourcen erforderlich. Die lassen sich nicht allein aus den Mitteln der Versichertengemeinschaften schöpfen. Gesundheitsförderung ist Teil kommunaler Daseinsvorsorge nach Artikel 20 Grundgesetz. Gelingt sie, wird Geld langfristig in der Versorgung eingespart.

Wolfgang Schlicht war von 2001 bis 2018 Inhaber des Lehrstuhls für Sport- und Gesundheitswissenschaften an der Universität Stuttgart. Seit seiner Emeritierung führt er das Beratungsunternehmen „Evident-Research“.
Oliver Weiss ist Illustrator und Designer.
Schreiben Sie der Redaktion.