„Wir müssen an die Strukturen ran“

Herr Professor Gerlach, Gesundheitsminister Karl Lauterbach war von 1999 bis 2005 selbst Mitglied des Sachverständigenrates. Er müsste für Sie doch der ideale Auftraggeber sein?

Ferdinand M. Gerlach: Da er die Arbeit des Rates aus eigener Anschauung kennt und eine evidenzbasierte Gesundheitspolitik anstrebt, bin ich optimistisch, dass er wissenschaftlich fundierte Empfehlungen besonders zu schätzen weiß. Da der Minister sich bisher hauptsächlich mit der Pandemie beschäftigt hat, gibt es aber noch keine Erfahrungen zum Umgang mit konkreten Empfehlungen aus den bisherigen Sachverständigen-Gutachten.

Wobei Sie mit dem Koalitionsvertrag zufrieden sein können – SPD, Grüne und FDP haben vieles aus den SVR-Gutachten aufgegriffen …

Gerlach: Richtig. Es gab wohl noch keinen Koalitionsvertrag, der so viele unserer Empfehlungen enthält: das gesamte Thema der Digitalisierung, Gesundheitsdatennutzungsgesetz, eine nachhaltige Reform der Krankenhausstrukturen und -finanzen einschließlich einer entsprechenden Regierungskommission. Versorgungsstufenspezifische DRG-Kalkulation, Abbildung der Vorhaltekosten, Zentren-Bildung – das sind alles Empfehlungen des Rates. Oder die Reform der Notfallversorgung, die wir im Gutachten von 2018 ausführlich behandelt haben: verschränkte Leitstellen, gemeinsamer Tresen in Notfallversorgungszentren. Der Impact ist so hoch wie nie. Das bedeutet aber nicht, dass alles auch eins zu eins so umgesetzt wird.

Wo sehen Sie den dringendsten Reformbedarf?

Gerlach: Neben kurzfristigen Maßnahmen – Stichwort Vorschaltgesetz zur GKV-Finanzierung – muss man endlich an die Strukturen ran. Neben der Neuordnung der Notfallversorgung und der Krankenhausreform haben wir auch in der Pflege große Baustellen. Aber wir dürfen auch einige kleinere Themen nicht vergessen, zum Beispiel die Novelle der ärztlichen Approbationsordnung. Bereits im Jahr 2016 wurde dazu ein Masterplan 2020 beschlossen. Jetzt sind wir im Jahr 2022 und haben immer noch eine völlig veraltete Ausbildungskonzeption. In der Medizinerausbildung spielen weder Digitalisierung, interprofessionelles Arbeiten und Kommunikation eine Rolle noch die Stärkung der Allgemeinmedizin oder die Klimafolgen und die Pandemie.

Welche Chancen geben Sie einer grundlegenden Klinikreform?

Gerlach: Die Chancen für ein Gelingen sind so gut wie nie. „Große Reformen sind immer Kinder der Not“, hat mein Vorgänger Professor Eberhard Wille gesagt. Das System, so wie es jetzt ist, ist nicht mehr finanzierbar. Auch die Krankenhausträger und die Krankenhausgesellschaften haben das verstanden und sind mehr denn je bereit, daran konstruktiv mitzuarbeiten. Unser Krankenhaussystem ist von den Strukturen her vor über 100 Jahren entstanden. Das passt nicht mehr in eine Zeit von Spezialisierung und digitaler Vernetzung, zumal wir auch wissen, dass ein Herzinfarkt oder ein Schlaganfall in Zentren besser behandelt werden und Krebserkrankungen Hightech-Medizin notwendig machen. Das kann man nicht in jedem kleinen Krankenhaus machen. Deshalb brauchen wir für die ländlichen Regionen andere Konzepte: lokale Gesundheitszentren mit Schwerpunkt auf ambulanter Medizin, aber auch mit einigen Betten, die mit den Zentren kooperieren und digital vernetzt sind. Wir brauchen an vielen Stellen einen Neustart im Interesse der Patienten: Qualität vor Nähe, bessere Versorgung vor Mengenausweitung.

Karl Lauterbach hat bereits angekündigt, er wolle die Neuordnung der Notfallversorgung der Krankenhausreform „vorschalten“. Richtig aus Ihrer Sicht?

Gerlach: Ja, das ist richtig. Für die Reform der Notfallversorgung ist es ja schon der zweite Anlauf. In der vergangenen Legislaturperiode ist das Thema trotz fertiger Konzepte und klarer Empfehlungen des SVR liegen geblieben. Über die Gründe darf man spekulieren. Die Neuordnung der Notfallversorgung ist ein bisschen wie ein „Eisbrecher“ für die Klinikreform, weil dabei sogar Grenzen zwischen drei Versorgungssektoren überwunden werden müssen: zwischen den Kliniken mit Notfallaufnahme, den Kassenärztlichen Vereinigungen mit ärztlichem Bereitschaftsdienst und dem Rettungsdienst. Wenn es da gelingt, digitale Vernetzung, Versorgungspfade, abgestimmte Notfallkonzepte für Regionen und eine Arbeitsteilung zwischen verschiedenen Einrichtungen mit Notfallzentren durchzusetzen, dann ist das ein erster großer Schritt Richtung Krankenhausreform. Denn auch dort brauchen wir Konzentration, Spezialisierung und Ambulantisierung.

Um den gordischen Knoten in Sachen Sektorendenken zu überwinden, hat die AOK-Gemeinschaft ein 3+1-Modell vorgeschlagen. Auf Landesebene sollen Krankenhäuser, Kassenärzte und Krankenkassen unter Beteiligung der jeweiligen Landesregierung die ambulante und stationäre Versorgung übergreifend planen. Was halten Sie davon?

Gerlach: Das ist eine Chance, die wir nutzen sollten. Der SVR hat so etwas ja auch schon empfohlen. Es gibt zwar bereits die Landesgremien nach Paragraf 90a des SGB V, aber die sind bisher ein stumpfes Schwert. Da kann man sich austauschen, aber da wird bisher nichts entschieden. Es sprechen derzeit viele mit, die keine Verantwortung tragen. Insofern macht es Sinn, so ein Gremium „scharf zu stellen“ und dafür zu sorgen, dass hier die entscheiden, die für die Sicherstellung und für die Finanzierung der Versorgung verantwortlich sind. Das wäre dann genau so ein 3+1-Gremium. Auf Landesebene haben wir ja bisher keinerlei sektorenübergreifende Planung. Das ist bisher komplett getrennt – Krankenhausplanung hier, ambulante Bedarfsplanung dort. Beides muss zukünftig zusammengeführt werden. Insofern hoffe ich, dass dieses Modell eine Chance bekommt.

Sie selbst machen sich seit vielen Jahren für mehr Patientensicherheit durch offenen Umgang mit „unerwünschten Ereignissen“ in Medizin und Pflege stark. Ist der Bewusstseinswandel gelungen?

Gerlach: Das Bewusstsein dafür ist geschaffen. Es ist uns in Deutschland gelungen, kritische Ereignisse zu einem akzeptierten Thema zu machen. Am Anfang wurde das Reden über „Fehler“ als Nestbeschmutzung betrachtet. Inzwischen ist es allgemein akzeptiert, dass eine offene Fehlerkultur notwendig ist, um Schwachstellen zu erkennen und dass eine Sensibilisierung für kritische Ereignisse die Voraussetzung für Fehlerprävention ist. Allerdings ist es noch nicht gelungen, dass dies tatsächlich auch Bestandteil des Alltags ist und in Routinen umgesetzt wird – weder in der Klinik noch in der Praxis. Wir haben trotz sehr guter Evidenz zum Beispiel nicht in jedem OP und vor jeder Operation ein Team-Timeout, bei dem nochmal ein Sicherheitscheck stattfindet. Das Gleiche gilt für die Arzneimitteltherapie-Sicherheit bei Verordnungen in ambulanten Praxen. Die Systeme sind sehr weit von dem entfernt, was gute Systeme können. Insofern ist die Bilanz zweischneidig.

Ist es nicht frustrierend, wie langsam sich die Dinge bewegen?

Gerlach: Unser Gesundheitswesen mit seiner stark zergliederten Struktur hat ein enormes Beharrungsvermögen. Hinzu kommt eine Verantwortungsdiffusion zwischen einem Bundesgesundheitsminister, 16 Landesgesundheitsministern und den sich häufig gegenseitig blockierenden Gruppierungen der Selbstverwaltung. Gerade bei der Digitalisierung sieht man auch, dass es keine Gesamtverantwortung für Prozesse gibt. Das macht es extrem schwierig und ist aktuell auch ein wichtiger Grund, warum das eRezept nicht „fliegt“. Hier wird es dann auch problematisch, denn da drohen wir jetzt, den Anschluss zu verlieren. Wer erwartet, dass sich Dinge schnell umsetzen lassen, kann nur frustriert sein. Wer sich darüber im Klaren ist, dass Veränderungen fünf oder zehn, manchmal auch 15 Jahre dauern, stellt sich darauf ein, dicke Bretter zu bohren.

Wo sehen Sie unser Gesundheitswesen in zehn Jahren?

Gerlach: Wir wollen hin zu einem dynamisch lernenden Gesundheitssystem: digitalisiert, vernetzt, sektorenübergreifend, bedarfsgerecht. Die Attribute sind ja bekannt und im Wesentlichen auch unumstritten. Wir werden keine Revolution erleben. Das geht nur über Evolution. Entscheidend sind strukturelle Reformen.